Accès aux professionnels

Formulaire de référence

Je vous réfère Madame / Monsieur

Veuillez entrer en contact avec le patient Le patient préfère vous appeler 

Qui présente la (les) condition(s) suivante(s) :

Extraction Exposition / ligature Chirurgie orthognatique Pathologie buccale ou maxillo-faciale Implants dentaires Chirurgie pré-prothétique Apectomie Autres 

Sédation intraveineuse Oui Non 

Voulez-vous recevoir le rapport de consultation par courriel Oui Non 

Si oui, votre courriel est :

Soumettre


© 2019 Dr Patrick Giroux Maxillo • Tous droits réservés. |  Agence Team
Team Marketing.Web.Design